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罪犯醫療問題之醫法關系矛盾與調和

摘 要: 罪犯醫療包含罪犯提出醫療訴求、依據罪犯訴求展開醫療行為兩個重要節點。由于前者受到醫學專業判斷權和監獄部門行刑權的規制,因此,罪犯醫療問題便存在法學范式與醫學范式的雙重規制,不僅僅是個醫學問題,且也是個法學問題。解決此問題,核心是如何調和其中
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  摘 要: 罪犯醫療包含罪犯提出醫療訴求、依據罪犯訴求展開醫療行為兩個重要節點。由于前者受到醫學專業判斷權和監獄部門行刑權的規制,因此,罪犯醫療問題便存在法學范式與醫學范式的雙重規制,不僅僅是個醫學問題,且也是個法學問題。解決此問題,核心是如何調和其中的醫法關系。

  關鍵詞: 罪犯醫療; 病人角色; 醫學范式; 法學范式;

  Abstract: There are two important points in criminals' medical treatment: the medical claims made by criminals, and the medical treatment according to the criminal's appeal. Because the former is regulated by medical judgment right and execution right of prison authorities, the medical treatment of criminals is regulated by both legal and medical paradigms, which is not only a medical problem, but also a legal problem. And the core of its solution is to reconcile the relationship between medicine and law.

  Keyword: criminals' medical treatment; patient's role; medical paradigm; legal paradigm;

  在監獄體制改革的討論中,罪犯醫療問題一直困擾著監獄部門相關工作的開展。罪犯醫療成本的持續增加,已經引發了監獄部門對罪犯醫療預算費用入不敷出的深度擔憂——此成本是由監獄承擔,過度增長的罪犯醫療要求,無疑會沖擊監獄正常的管理秩序。當然,其中也并不純粹是基于罪犯醫療成本的增加,還摻雜了另外一些因素,如監獄病犯的日常管理、病犯涉訴涉訪事件的處理、病犯在獄內死亡或傷殘相關法律風險的防控等;特別是基于醫療成本控制,罪犯的醫療要求不能為監獄部門所充分滿足時,監獄部門與罪犯之間由此產生了某種對立與對抗。

  這不難解釋,在罪犯醫療要求中,罪犯所承擔的醫療成本越大,罪犯本人對醫療成本的負擔就越敏感,其醫療要求的動力就相應地減弱;反之,罪犯所承擔的醫療成本越小,罪犯本人對醫療成本的負擔就越不敏感,醫療要求的動機就相應地增強了。一旦監獄部門與罪犯之間對于醫療成本的分攤比例小于一定的閾值,罪犯醫療要求的井噴式增加也就在所難免了;而當罪犯醫療要求大量增加、且其醫療成本大部分由監獄部門承擔時,罪犯的醫療問題方才真正“產生”,且成本問題又加劇了醫療要求的“非理性”增長。

  因此,罪犯醫療問題的外在表現,是罪犯醫療要求在大量增加;而其內在矛盾,則是由于罪犯醫療要求的增加,使得罪犯醫療成本無法在監獄部門、罪犯乃至社會之間進行合理分攤與分散。事實上,醫療作為一種福利得到了社會廣泛認可;同樣在監獄部門,也將罪犯醫療作為的一項基本人權而理應享有的福利。但問題是:醫療福利的限度如何確定?脫離福利的程度來談罪犯醫療問題,這將被泛化為“罪犯醫療”與“監獄醫療能力”的問題。[1]但是問題沒有如此簡化,甚至要比我們所想象的更為復雜:一方面,醫療資源的稀缺性并不是監獄所獨有的現象,總體上,我國醫療是一種較為稀缺的資源,罪犯群體并不具有醫療資源分配的優先性,然而對于罪犯醫療權利的國際標準卻是罪犯享有同等“國民待遇”;[2]另一方面,監獄的封閉性環境,使得醫療成本的分攤與分散缺少了社會參與,醫療成本的天平系于國家與罪犯兩端,若罪犯無法支出醫療費用,那么監獄由于被限定的經費預算就不得不對罪犯的醫療要求作出限制。

  由此推之,如果分配正義的要求是監獄部門盡可能讓罪犯享受醫療福利的“國民待遇”,那么罪犯的醫療要求是可以被理解的;但基于矯正正義,罪犯作為社會規則的破壞者,其醫療福利又不能優先于“國民待遇”,故一定程度上限制其醫療要求也是合理的——不過限制本身不是一個問題,問題是如何進行限制,這就需要對罪犯醫療問題復雜的醫法關系進行“解構”。

  一、罪犯醫療問題之解構

  很多情況下,監獄部門或相關實證研究對“罪犯醫療問題”的定義并不是一個穩定且嚴格的表述。“罪犯醫療問題”在一些研究文獻中既被表述為罪犯頻繁的提出醫療要求,又被表述為監獄部門對罪犯實施了過度的醫療行為,從而造成監獄難以承受日益增長的醫療開支。[3]事實上,許多研究者混淆了“罪犯醫療問題”中的兩個子概念之間的關系:“罪犯過度醫療要求”概念與“監獄對罪犯實施過度醫療行為”概念。所謂“過度醫療”,一般指的是醫生對病人過度使用治療手段。因此,嚴格而言,所謂“過度醫療”屬于對醫生醫療行為的價值判斷。[4]罪犯并不是引發實施過度醫療行為的主體,其只會引發所謂過度的“醫療要求”。同時,所謂“罪犯醫療要求”是否過度并不是一種純粹的行刑權判斷,也不是一種純粹的醫學判斷,而更像一種綜合判斷。只有確定監獄與社會之間醫療標準的差距,方能判斷罪犯的醫療要求是否屬于所謂“過度”的醫療要求。從法解釋學而言,這又屬于對《監獄法》第五十四條的法理解釋問題。

罪犯醫療問題之醫法關系矛盾與調和

  換而言之,在所謂“罪犯過度醫療要求”與引發所謂“監獄對罪犯實施過度的醫療行為”之間,概念上不存在邏輯上的必然性。因此,對罪犯醫療問題的分析不能在研究中將以上兩個概念混用于一個表述;且從我國現行監獄體制來說,兩者也不存在概念上有邏輯的必然性。

  我國監獄部門對罪犯的醫療權是被專業的醫療人員壟斷了的,監獄罪犯的醫療已實現了醫療化(Medicalization)。所謂“醫療化”,是指醫療成為一種“社會權力”。依據我國醫療法規的規定,醫療行為必須由特定的機構和特定的人員來實施。按法國學者福柯的觀點,所謂“醫療權”屬于所謂“典型的知識權力”。[5]他認為,社會變成科學研究的對象、人類行為變成供人分析和解決的問題時,一切都與權力機制有關,人文科學亦就伴隨著權力機制一道產生。[6]法律對醫學知識的獨斷性之排他性規定,病人必須置于醫生嚴謹而規范的醫療行為的“控制之下”。因此,醫生具有對病人實施醫療行為的控制權,除非病人作出相反的意思表示,否則,醫療行為是為醫學范式所掌握的。由此可見,病人要求必須轉化為醫生的醫療判斷方能付諸醫療行為,病人的要求并不等同于醫務人員對罪犯實施醫療行為本身,兩者之間存在醫學判斷的阻隔。

  但在罪犯醫療問題研究中,“罪犯過度醫療要求”與“監獄部門對罪犯實施過度的醫療行為”兩概念,已在大量的文獻中默認性地混用了。這也不難理解,在監獄之外的醫療場所,病人基于經濟與健康的考量,很少會要求醫生實施過度醫療,而醫生的職業倫理也要求醫生拒斥“過度醫療行為”。但在監獄醫療行為中,在一定程度上存在所謂“罪犯過度醫療要求”與“監獄部門對罪犯過度醫療行為”的相關性:一方面罪犯在經濟上沒有要求醫療行為的壓力;另一方面罪犯也有尋求“病人角色”(Sick Role)的動力。若監獄內醫生的醫療判斷權受各類其他非醫療因素的影響,就違背了所謂“醫學凝視”(Medical Gaze)原則所遵循的規則:醫學知識真正來源于專業人員的醫學凝視,并且醫生的醫學判斷始終優先于患者的主張。[7]醫療化所衍生的醫學倫理,要求醫生嚴格依照醫學范式開展醫療行為;所要求的醫學凝視,則構建了一種觀察與診治患者的專業標準。醫生的凝視與哲學家的反思具有相似的權力,二者都設定了恒等的客觀結構,將整體消散為現象。[8]如此,病人的要求被還原為一種醫學的客觀性。病人的要求與醫學的判斷是彼此地分離的;或許病人的要求會成為醫學判斷的依據之一,但是這一要求已然被轉換為醫學判斷的一部分。

  可見,罪犯提出過度的醫療要求與監獄對罪犯實施的過度醫療行為雖具有相關性,但仍屬于不同維度的問題。罪犯提出過度醫療要求的問題屬于罪犯“病人角色”認定的問題,而監獄對罪犯實施過度的醫療行為問題屬于醫生醫學判斷的問題。一旦將兩者在概念內涵上混淆,這將使罪犯醫療問題呈現出一種混沌(Chaos)狀態,特別是在我國基于地方經濟發展水平的不同、各地醫療化的水平差距并未完全縮小的情況下,可能會導致將“罪犯醫療問題”之所指泛化為“監獄醫療資源不足”的論斷,從而引發一場監獄醫療資源的“軍備競賽”。這一模式并不符合我國各地監獄發展的客觀情況,因為監獄醫療化水平要受到地方發展的制約。當然,本文并不是否定持續提高罪犯的醫療化水平,所質疑的,僅是簡單將罪犯醫療問題歸結為醫療資源問題的論證方式。事實上,再多的醫療資源也會因醫療“結構”的問題引發醫療資源的結構性緊缺。

  基于上文的概念分析,“罪犯醫療問題”可解構為三個概念層次:第一,“罪犯過度醫療要求”問題,這涉及到罪犯“病人角色”的認定;第二,“監獄對罪犯過度醫療行為”問題,這涉及到如何規范醫療行為的問題;第三,兩者之間的相關性問題,這涉及到罪犯醫療費用的分擔問題,即監獄部門的醫療福利是否要為所有罪犯的醫療要求“買單”。

  二、醫學與法學“知識權力”影響下的罪犯醫療問題

  總體而言,我國的醫療制度改革遵循了西方醫療化的范式,將醫療權排他性地授予法律所規定的機構與個人;《刑法》中更是規定了“非法行醫罪”,以阻斷非醫院機構以及其他人員從事醫療行為。同時,我國醫療教育也呈現出一種“精英教育”的模式;且在全國還開展醫生上崗前的“規范性培訓”,意在形成具有專業醫療技能的“醫學共同體”。在一定程度上,隨著我國醫療化的深入,醫生已然成為所謂“醫學真相”的唯一裁判,有權力裁判何為疾病、何為健康;而這,就要求社會公眾應當尊重醫生的醫學判斷。因此,醫療化形成了醫生對醫學問題判斷權的壟斷;醫療行為的行使,也因壟斷而演變成為一種社會權力——醫療權。這一權力泛化的后果,使得一些以往在生活中非屬疾病的現象也納入到醫療行為的范疇之中;同時,人們的部分生活也被醫療所改變,例如精神上的抑郁或興奮,在心理醫生那里已然貼上了“精神疾病”的標簽,甚至在一定程度上醫生有權宣布某人是“精神病”而將“病人”強制醫療。

  這就形成了所謂的“知識權力”,其興起,首先削弱了其他機構或個人對醫學問題可能的判斷權威。換而言之,現代人對于疾病或健康的判斷力越來越弱,我們已將是否健康交之于醫學專家的醫學判斷。因此,醫生的社會權力獨占了醫療的判斷權,但同時也因顧及病人的要求而疲于奔命。

  事實上,依據醫療化所構建的“分級診療”制度,在社區醫院層面,罪犯獲得了形式意義上同等國民醫療待遇。依照我國“分級診療”制度,常見病、多發病在基層社區醫院解決,大病預約轉診,依托縣區醫院和省市級醫院建立的對口銜接平臺,將疑難重癥患者通過綠色通道轉診到三級醫院,康復期患者和需要長期護理的患者轉診到社區醫院。[9]我國監獄部門已建立一整套與“分級診療”制度相配套的監獄醫院、監獄中心醫院(全省監獄中心醫院)與社會醫院的三級診療制度。監獄內部的常見病、多發病實現在基層社區醫院的解決,罪犯的大病可預約轉診到監獄中心醫院或者社會醫院。但值得注意的是,監獄所實行的“分級診療”制度并不符合通常的就醫習慣:監獄醫療層面的“分級診療”制度是強制實行的,罪犯必須經過醫生“醫學判決”方能轉診至其他醫院,這不同于分級診療制度通常意義上非強制性的要求。此外,我國雖然實行了“分級診療”制度,但是該制度并不是嚴格意義上的“分級診療”。民眾更喜歡去大型醫院就診,而這一偏好并未受到醫療化范疇中醫學判斷的限制。因此,我們可以發現“分級診療”階梯中最底層的社區醫院反而門口羅雀。[10]

  這也是可以理解的,監獄作為一個封閉刑事執行場所,不可能將罪犯醫療制度建立在罪犯可隨意轉診的基礎之上。當社區醫院所提供的醫療服務無法滿足罪犯,其要求去大型醫院就診時,矛盾就此產生。嚴格的“分級診療制度”是一種基于嚴格的醫學判斷,罪犯轉診大型醫院就診必須基于醫學判斷;而松散的“分級診療制度”,罪犯就診大型醫院并不需要前置的醫學判斷。監獄是一種形式上更為徹底的醫療化體系,醫學判斷在監獄醫療行為中占據了明顯的主導地位。當然,這一結論并未否認罪犯可以基于醫學判斷之外的“決斷”進行轉診。這就屬于“罪犯醫療”中醫學判斷與非醫學判斷的分層問題。

  這一醫療體系差異的直接后果,是罪犯“病人角色”在形式上受到了醫學判斷的支配。但是在行刑權層面,罪犯“病人角色”并不是獨立的醫學判斷,而是基于醫學判斷基礎上的綜合判斷;雖然罪犯是否是病人的問題受到了醫學標準的支配,但是罪犯關于“病人角色”法律后果的認定是一種法學判斷,這就直接影響監獄部門行刑權的行使。換而言之,醫學判斷最終會轉換為一行刑權行使的事實依據。罪犯醫療問題是由監獄的醫療化催生,而醫學判斷將會傳導至法學意義上的行刑權。一旦法律后果發生了異化,醫學判斷所定義的“病人”便使得行刑權發生了“異化”,行刑權介入到醫療判斷當中也在所難免了。如此,罪犯過度的醫療要求與監獄對罪犯過度的醫療行為之間的關聯性也就可以解釋了。醫學判斷雖是罪犯醫療的“守門人”,但醫療行為的最終決定者是監獄部門,醫學判斷并不是行刑權行使的唯一依據。

  可見,對于罪犯醫療,醫學與法學基于不同理論對于相同問題作出不同的解釋,并且難以確定這兩種理論之間的優越關系。[11]具言之,“無病”與不屬于“重病”難以通過醫學判斷予以表述。醫學范式所呈現的“軟科學”性在日常診療過程中采用是一種可能性的判斷[12],基于相關實證指標的檢測得出一個醫學結論,當所檢測的指標正常時,醫學所作出的判斷僅是基于檢測指標意義上罪犯是“無病”或是“輕病”的可能性。因此,這一范式是一種“證真”模式,在醫療條件有限的情況下并不能得出“證偽”的結論。基于此,在監獄中醫生對于罪犯“無病”或“病輕”的判斷是一種概率論的論斷,在檢測指標的范圍內某某罪犯不存在指標意義上的異常,這一論斷并不能排除罪犯患病或病重的可能性。

  行刑權知識的范式是一種規范思維,具體表現為基于法律構成要件通過法律事實的獲取法律后果。其中,法律構成要件中的法律事實來自于對生活事實的提取。在罪犯醫療問題中,醫療行刑權賴于醫學判斷事實,但若監獄內醫生醫學判斷是非整全的,這必將會影響法律事實的提取,進而妨礙行刑權的行使。一旦罪犯醫療要求意愿強烈,通過各種方式“證明”疾病的存在,概率論意義上的醫學判斷很可能會被行刑權所干涉,進而成為罪犯“借助”司法權力逾越醫療權力的“管道”。當然,這也和監獄醫療化的強制分級診療模式有關,在寬松的分級診療模式中,醫療權并未限制患者轉診權利,但在監獄醫療體系中,罪犯的轉診權是受到嚴格限制的,行刑權的作用相當于構建了一條罪犯實現醫療自主的“二條道路”。

  簡而言之,如果醫生的判斷與罪犯的陳述發生了激烈的矛盾,一方面,作為醫療權主體的醫生,其態度也不是決然的堅持醫學判斷;另一方面,作為行刑權主體的監獄部門,其尋找不同的醫療權威作一個醫學“再判斷”也是可以理解的。可見,醫學知識范式與行刑權知識范式的不同,造成了在對罪犯“病人角色”認定上的隔閡。質言之,由于范式不可通約性,即行刑權共同體與醫學共同體在學科思維方式的不同,使兩者難以就交叉問題達成完整的一致判斷。同時,兩類共同體又統一于監獄醫療體系之下,醫學判斷與行刑權判斷之間又存在傳導關系,兩者對罪犯“病人角色”定義的銜接出現問題也就在所難免了。

  當罪犯在司法權力干涉下確定了“病人角色”,就像醫學判斷會傳導至法律判斷一樣,法律判斷也會再回傳至醫學判斷。“病人角色”的確定必然在醫學倫理意義上要求醫生對罪犯實施醫療行為,醫生實施意在規避醫療行為法律責任的防御性醫療(Defensive Medicine)行為[13]也就可以理解了。從這一意義上,“罪犯過度醫療要求”到“監獄對罪犯過度醫療行為”的邏輯鏈條才算完整。當然,監獄醫療問題中的“過度醫療”與一般意義上“過度醫療”仍存在概念差異。一般意義上的“過度醫療”是指由于醫療機構對人們生命采取了過多的控制和社會變得更多地依賴于醫療保健而引起的醫療行為。[14]當然,這一概念也與醫療化有關,基于醫療知識權力的特性,醫療化與醫療權使得過度醫療得以成為可能。但是在中國監獄范疇中的“過度醫療”之所指,并沒有醫生與醫療機構的經濟動因,甚至不是醫生與醫療機構所主導的;與其相關的,是罪犯強烈的醫療意愿、行刑權主體的干涉性以及醫生的防御性醫療行為。所以,通過單一概念“過度醫療”來解構罪犯醫療問題,既忽視了監獄范疇中“過度醫療”之涵指的前因,也消解了監獄醫療問題中醫學判斷與行刑權判斷之間的復雜性。

  不過,兩者之間的復雜性還是存有一個可簡化的焦點:“病人角色”。質言之,“病人角色”的認定首先是一個醫學的判斷命題,其次“病人角色”又是一個司法成本分擔、分類的基礎概念。因此,“病人角色”概念為醫學判斷與行刑權判斷的融貫提供了一個平臺。

  三、罪犯醫療問題之醫法關系調和——“病人角色”解構

  (一)罪犯的“病人角色”

  美國學者默頓(Robert Merton)認為,社會科學的知識是一種“中觀理論”[15],不同的學科范式在解決多學科聯動問題時,會締結成一種臨時交叉的“中觀”理論,當然這樣的締結需要構建一個概念“中介”。罪犯醫療問題的節點,在于如何在行刑權判斷與醫學判斷之間認定罪犯“病人角色”。具體言之,正是因為在監獄范疇中介入了非醫學范疇的考量,使得美國學者帕森斯(Talcott Parsons)之原初概念意義上“病人角色”發生了改變。在醫學社會意義上,“病人角色”的概念基于這樣的假設:生病不是病人的故意和知情選擇,病人的一個主要期望是源于疾病無法自行康復。因此,病人通常需要專業協助,病人有必要尋求醫療建議并與醫學專家合作。“病人角色”成立的前提是:生病是不受歡迎的,病人想要康復。[16]但在監獄監禁的環境中,該前提并不能完全成立,在監獄內相比“病人”的醫學身份,部分罪犯可能更偏好“病人”的法律身份。

  嚴格意義上說,單純的“病人角色”僅屬于一種醫學判斷,并無法學判斷直接適用的空間。罪犯作為“病人角色”并不是獨立于醫學存在,一旦罪犯被賦予“病人”身份,便在監獄范圍可取“病人”的刑事權利。醫學意義上的“病人”轉換成法學意義上的“病人”。因此,“病人角色”概念的構建存在多種維度。對此,帕森斯通過詳細分析認為,“病人角色”的獲得,使這一角色的社會成員可以根據疾病性質以及輕重程度獲得社會角色責任的豁免,并且這種豁免是強制性的,不但是一種權利也是一種義務。因此,持不同立場人,既可能裝“有病”,也可能裝“沒病”。[17]質言之,“病人角色”從醫學命題出發,病人權利包含了兩種命題:一是病人對疾病狀態免責;二是病人可免除相應的社會責任。同時,病人義務也包含了兩個命題:病人有保持康復愿望的義務;病人有配合醫生的義務(或稱“服從幫助的義務”)。

  可以發現,帕森斯的病人模型中病人的權利與醫生的權利并不是對等的。病人有服從醫生的義務,該義務實際上強調了醫生的醫學權威。正如前文所論述的,醫生與病人的“角色”在知識層面是不對等的。知識的不對等產生了一種基于知識差距而產生的權利——醫療權,這就構成了病人基于知識上的不對等而對醫療權威的服從。當然,由于醫療權威并不是唯一的,可能存在不同醫療權威的不同判斷,由此產生了病人的轉診權,以醫療知識對抗醫療知識。

  由于空間的封閉性,罪犯可能難以在多個醫療知識之間求證,這無疑是擴大了醫療知識在監獄之內的支配力。因此,從權力運行范式上說,行刑權對于醫療權的適當介入的是必要的,賦予罪犯選擇權可在事實上補足了罪犯醫療權上的弱勢地位,平衡罪犯與醫療知識權威之間的法律“武裝”。這一范式便屬于行刑權對于醫療權的干涉。對此,美國學者佐拉(Irving Kenneth Zola)認為,醫學長期以來在社會控制機構中具有法律上和事實上的關系。[18]福柯也認為,醫療權不但是一種權力,還是一種社會控制的方式。[19]行刑權介入醫療權,部分消解了醫療權在監獄內部的知識權力獨斷性;行刑權對于醫療權的干涉,使得罪犯獲得尋找其他醫學權威的可能性,只不過這一路徑的成本對于罪犯而言太為優越了:行刑權主體不加區分地承擔了罪犯選擇醫療方式的成本。

  可見,在監獄內部,醫學意義上的控制與刑罰意義上的控制存在糾纏的狀態。權力是以毛細血管的方式存在,權力觸及到每一個具體的人,觸及到他們的軀體、注入到他們的行動與態度之中,滲透到他們的對話、學習以及日常生活當中。例如,當一個人實施了某種違法行為,刑法知識與醫學知識都可以對之施加控制[19]:行為人或者被定義為罪犯,或者被定為無行為能力的病人。這非常好理解,犯罪總是與某種精神疾病關聯,罪犯矯治總是與某種醫學內涵相聯系,為其不同的是“犯罪”還是一種責任概念,而“病人”并不是一種責任身份,雖然“病人”也會呈現出社會對它的責難——污名化(Stigma),我們將其視為不合理的道德責任。

  一般情況下法律責任與道德責任是一致,但是監獄的特殊環境可能會存在道德污名消解法律責任的情況:即罪犯通過污名化的“病人角色”消解刑事責任帶來的責難,這也就催生罪犯追去“病人角色”的動因。換而言之,刑事司法權力的一個明顯范式是定罪權與行刑權的分離。宣告刑一旦由法院裁判確立,就對罪犯產生了面向未來的應然效力。但只有經過事實層面的刑事執行,宣告刑才實現其實然效力。所以,法律意義上的懲罰存在應然與實然的二分,法律懲罰是在兩個世界中完成的雙重懲罰:一個是在物質世界,另一個在反思的精神世界;一個通過刑場、監獄等完成,另一個通過判決書完成。[21]但刑罰應然效力僅僅是刑罰實然效力的根據,并不能斷然的限制實然層面的刑種與刑度。這就是“刑罰種類廣泛的可替換性”原理。[22]

  因此,在應然意義上,刑罰是一種可見的“標簽”,代表著公共權力對于社會成員顯性的分類。而“病人角色”則不同,它是一種潛在的“污名化”,來源于特質與刻板印象之間的一種關系,并在社會交往中成為一種污名。相比刑罰意義上的“有罪”標簽,“病人角色”的污名化是一種事實判斷,并不在應然上減損病人的社會權利,污名化的后果是在事實層面減少了污名者的生活機會,其本質是一種社會定義。[23]

  但在監獄中,“病人角色”受到的污名化影響明顯不同于正常社會環境中。“病人角色”反而沖抵了罪犯是有罪的應然判斷,使得罪犯可以基于該身份免除部分由司法判決所確定的法律義務。在這一層面上,污名化的社會控制對于罪犯的“病人角色”的控制在監獄內失效了,加之成本分擔機制的影響,罪犯有通過醫療判斷尋求“病人角色”的刑罰動力。

  因此,監獄內的司法控制與醫學判斷的社會控制在罪犯層面出現了沖突。換而言之,監獄的司法控制意圖通過行刑權實現對罪犯的再社會化,而醫學對罪犯的控制意圖通過醫療行為實現罪犯的健康。醫生對疾病的定義權來自于罪犯對于醫學知識的信賴。但當健康的定義為罪犯有意的扭曲,行刑權刻意的放縱時,罪犯不在信賴醫生的知識,而是為了獲取“病人身份”進而獲得刑罰意義上“病人處遇”,監獄內的醫療權便出現了失序的狀態。

  當然,失序狀態并不一定會導致醫療判斷權的恣意,一般情況下醫學標準是一種客觀的標準。但在監獄中醫學判斷并不能壟斷對“病人角色”的定義,相反,“病人角色”的定義需要在事實層面之上加于法學判斷。質言之,在監獄中醫療判斷是否為“真”是一個問題,而醫療判斷能否獨立于法學判斷又是另一問題。真的問題屬于知識的問題,而“病人的身份”是否得到社會的承認便屬于法律的問題。罪犯的醫療要求正是通過“知識”的判斷與“法律”的判決獲得“病人角色”,然后享有了病人的權利。因此,罪犯醫療所呈現的“過度”現象,既有醫學判斷的因素,也有行刑權固有邏輯的影響。

  (二)罪犯“病人角色”解構

  事實上,通過對醫學判斷與行刑權判斷的融貫,可將罪犯中的“病人角色”分為:一般的“病人角色”、生活化類型的“病人角色”、非法的“病人角色”和職務型的“病人角色”四類,并以此構建解決罪犯醫療問題不同的分析類型。

  1. 一般“病人角色”。

  一般“病人角色”,意指通過醫療權的獨斷判斷而獲得“病人角色”之地位。此分類中,行刑權并不對“病人角色”判斷作出法學意義上的干涉,同時對于“病人角色”的法律后果也不加以特別的減損或優待的一種病犯分類。在一般“病人角色”中,醫學判斷與法學判斷呈現一種事實與規范的二分,法學判斷并不對醫學事實進行法律真實主義的提取。因此,一般的“病人角色”分類的目的是構建解決罪犯醫療問題的一般模式。

  基于醫療行為的不同醫療目的,可將罪犯醫療行為分為基本醫療和特需醫療。其中,罪犯的基本醫療包括兩種范式:罪犯基本診療行為與罪犯基本治療行為。罪犯基本診療行為意指對病情診斷的問題,屬于醫療判斷范疇,而罪犯基本治療行為意指如何治療的問題,屬于醫療處遇的范疇。當然在實踐中,看病與治病并不能決然的分離,做這樣的區分服務于邏輯的需要。

  罪犯的基本診療行為的分類可建諸醫療服務場所的分類,即將基本診療行為定義為由社區衛生服務中心提供的,以及由社區衛生服務中心審核轉診到高級別醫療機構的醫療福利形式。[24]基于罪犯醫療國民待遇原則,依托分級診療制度將監獄醫院設定為社區醫院,將其歸屬于基本診療的范圍,而基本診療行為之外的特需診療場所則設定為監獄醫療分級分類管理中的監獄中心醫院與社會醫院,將二者排除出基本診療的范圍。國家福利承擔罪犯的基本醫療服務中的基本診療費用及轉診費用,除此之外的特需診療費用設定在監獄醫院中心醫院與社會醫院,由此產生的診療費用依照一定的標準由國家與罪犯分擔。具體如何分擔要結合地區發展水平,一些經濟發達地區可以參考地區國民醫療待遇的一般標準制定合理的比例。

  問題焦點是醫療處遇的設定。首先,醫療處遇在一定意義上與罪犯的刑罰處遇相關,一旦確定了罪犯享受某種程度的醫療處遇,則罪犯便變相享受一定的刑罰處遇優待;其次,醫療成本中的很大一部分來自于治療費用,因此,并不能簡單沿用分級診療制度確定罪犯醫療福利范圍。較為合理的辦法是依照國民待遇原則,類推社會一般醫療保障比例以確定監獄部門的成本分擔規則:即依照我國不同地域的經濟發展水平,各個地區的監獄參照當地標準確定治療費用的分擔規則。由于《監獄法》五十四條規定了監獄基本醫療的規范,監獄醫院的治療費用應視為一種一般福利標準,原則上在國民待遇的范圍內為罪犯提供相應醫療福利。

  因此,超出基本醫療范疇的醫療服務便可歸于特需醫療的范疇。特需醫療依照監獄的實際情況,可分為改善性醫療與急救醫療。此類區分的標準是罪犯分擔部分醫療費用繳納與醫療行為的先后順序。由于改善性醫療超出了刑罰醫療福利的范圍,原則由罪犯承擔全部或分擔部分醫療費用。因此,醫療行為的先決條件是罪犯支出醫療成本。為其特殊的需求是急救醫療,如罪犯處于身體健康緊急的狀態下,監獄部門應盡到優先救治義務,待罪犯從病危狀態中恢復,監獄部門再視病情發生的原因確定罪犯承擔的醫療費用。

  對于罪犯醫療費用分擔方式既可以直接確定分擔比例,也可引入社會保險制度進行間接分攤。這又屬于另一個維度的問題。

  2. 生活型“病人角色”。

  醫療化使得人類的生活被視為醫學問題,進行擴張了醫學范疇的范圍。[25]生活化類型“病人角色”的分類來源于一些生活意義上的“癥狀”也被納入到醫療當中。[26]例如,許多的“精神癥狀”被定義為一種精神“疾病”;婦女的經期混亂被認為是一種“婦科病”;消化不良被認為是一種常規疾病,需要胃酸抑制劑。在這些生活形態的醫療之中,罪犯取得“病人角色”的動機在于其欲急迫地改善生活狀態,而非其健康的真正損害。

  監獄醫療應是一種更為純粹的醫療形態,若將生活醫療形態擴充至監獄醫療將會大范圍地擴充監獄“病人角色”的數量。這一數量的增加并非源于疾病,而是為了提高罪犯的生活質量。這就與監獄醫療的初衷——“保障罪犯的健康并預防疾病”——不符。事實上,罪犯生活的改善不應是監獄醫療的必然職責,其他監獄的制度可以實現這一目的的情況下,無須通過擴充監獄內“病人角色”的數量實現。一旦“病人角色”在監獄內因醫療化而激增,隨之而來的是監獄內出現大量法律意義上的“病人角色”,這些人群享受了不當的“病人”權利,而事實上這一權利來自于罪犯生活權利的異化。可見,生活化“病人角色”的定義是運用醫學社會學知識對于罪犯醫療范圍的限縮,同時也限縮了罪犯基本醫療福利的范圍。由此推之,生活化醫療開支在原則上應由罪犯承擔,或由監獄生活性開支承擔。

  值得注意的是,排除罪犯生活化的醫療需要并不等于減損罪犯的生活權利,罪犯在監獄內仍有權要求改善生活質量,前提是這一要求符合法律法規的規定。排除這一醫療要求的實質是該需要并非是真正的醫療需要,拒絕這一要求并不會危害罪犯的健康,相反,納入這一需要將會造成罪犯“病人角色”范疇的不合理擴張。當然,否定這一需求的另一個理由是罪犯醫療費用在現階段主要由政府買單,改善罪犯生活質量開支的重要性無法與純粹醫療開支相比。例如,“醫療化”概念中肥胖也算是一種疾病,但是在監獄醫療范疇中若將肥胖的罪犯界定為“病人角色”,那無疑是混淆了改善罪犯生活與保障罪犯必要醫療待遇之間的福利界限。再如,在老年罪犯中的輕度缺鈣現象,原則不應將其列入基本醫療開支,而僅通過監獄部門發放鈣片的方式以治療即可;符合醫療分配正義的方式,則是由“缺鈣”罪犯購買此類保健型醫療用品,或是監獄部門加強相關的生活福利。

  對于這類罪犯,醫療成本應由罪犯承擔主要支出,監獄部門對此類情形的福利可列支在罪犯生活經費當中。當然,值得注意的是一旦罪犯愿意為此支付成本,監獄部門應當提供必要的程序性保障以幫助他們實現生活化的醫療要求。

  3.“非法的病人角色”。

  罪犯中存在所謂“非法病人角色”的情況。在醫學判斷中并無合法與所謂非法的區分,但造成醫學意義上“病人角色”的原因行為可能存在法學判斷。這樣的情況在監獄部門內并不鮮見,例如由吸毒、犯罪行為、自傷自殘造成的疾病。此時,雖然在醫學意義上并不排斥對這類罪犯“病人角色”的確認,但是在法學判斷意義上,罪犯的病人權利將受到減損,其理由是罪犯疾病原因在于罪犯先行為的違法性,基于“自陷行為自我負責”的原則,此類罪犯應為自己的行為負責。但是值得討論的,是負責的范圍是否包括監獄應在醫療待遇上對此類罪犯做出區別對待。“自陷行為自我負責”要求禁止將罪犯自陷行為歸責于他人,通俗來說,此類罪犯的“病人角色”屬于一種自作自受的情況。至少在醫療成本的分擔上,此類病人享受的醫療福利應區別于其他的罪犯。

  換而言之,醫學判斷與法學判斷對非法的“病人角色”存在不同的定義。“非法的病人角色”在醫學判斷上并不存在問題,例如一些長期吸毒的罪犯患有嚴重的病發癥,使得他們能夠較為容易的獲得“病人角色”的標簽,并且利用這一“標簽”獲得管理上的優待,也使得他們頻繁的要求獲得更好醫療條件。但從法學判斷來看,罪犯獲得醫療判斷的原因是非法的,罪犯由于違法行為而造成的傷害屬于自我答責,監獄醫療福利或許可以支持他們必要的醫療支出,但是對于此類罪犯要求獲取更好的醫療條件的請求應在成本上做出更大的分擔。換而言之,基于《監獄法》五十四條的規定,并不能以此取消此類罪犯的基本醫療福利,但在改善性醫療層面此類罪犯應承擔主要或者全部的醫療費用。

  “非法病人”的定義表現了法學對于醫學判斷的修正,在事實上限制了此類罪犯享受國家醫療福利的范圍,從而要求他們盡到分攤醫療成本的法律義務。我國罪犯醫療權利的一大特點,在于國家通過刑罰福利模式覆蓋了罪犯醫療權利的行使成本。而福利不可避免的和正義交織在一起,[27]福利不僅包含分配意義上的正義,還包括矯正正義。分配正義要求醫療福利在刑罰執行中的“犯犯享有”,矯正正義則要求對不同罪犯作出不同對待。因此,有必要通過法學標準作出病人法律性質的區分,并且在“非法病人”概念中有必要再作出細化,區分為“原生型”非法病人與“自傷自殘”型非法病人。

  “原生型”的非法病人,屬于罪犯單純因非法行為而獲得的“病人角色”,其獲得“病人角色”并不是罪犯實施非法行為的原因。這一類型的“非法病人”,一般只涉及醫療成本分擔的福利問題,并不影響罪犯基于“病人身份”之刑罰利益的獲得。例如,獲得刑事執行考核傾斜,享受醫療的特別照顧。與之不同的是“自傷自殘”型的“非法病人”,這類病犯的特點是非法行為所造成的損害目的就是為了獲得“病人角色”。對于此類罪犯,一方面讓他們分擔醫療成本是當然之義,另一方面限制這些罪犯因非法行為獲得不當的刑罰利益的也是必要的。

  但是,值得注意的是,當罪犯生命垂危或者面臨身體健康的重大不利益時,首要的問題并不是醫療成本的分擔問題,而是罪犯救治問題。因此,非法病人在危急情況下享受完全的醫療救治福利,這一點毋庸置疑。當然罪犯危機情況解除之后,再讓罪犯分擔醫療成本。

  4. 履行刑罰義務型“病人角色”。

  罪犯是一種義務身份,罪犯有履行刑罰的義務。由此催生了一個潛在的醫療問題:罪犯因履行刑罰義務而受到傷害時,其“病人身份”的法律屬性如何定義。首要的是,罪犯的基本醫療待遇應得到保障。但是對于此類罪犯的改善性醫療費用是否由監獄部門承擔費用就值得討論。例如,罪犯在勞動改造中受到傷害時醫療待遇如何確定。

  監獄部門是否承擔改善性醫療費用的分析框架在于監獄與罪犯風險分配關系。罪犯的強制改造作為一項法律義務,表明法律允許該義務的風險存在,并將風險強加于罪犯。[28]但是這一不利益的狀態并不是終局的。原則上,風險承擔主要在三類主體間分配:風險生產者、實際承受者以及關聯第三方[29],明顯監獄部門是監獄風險的生產者,罪犯是這些風險的實際承受者,國家與社會作為風險后果的第三方分配者。事實上,罪犯在履行改造義務意義上這三個主體并不能完全割裂開來,三者有機地構成了我國刑罰執行體系。

  首先,監獄作為一個封閉性的場所,具有天然的對罪犯的控制,若受到監獄部門控制的風險實害化為損害,其就屬于監獄的固有風險,風險實害化所產生的損害賠償費應屬于監獄部門的內部成本。換而言之,罪犯履行刑罰義務的過程是受到監獄部門刑罰權支配,因此,由監獄來承擔履行義務的風險成本,更有利于控制風險。

  其次,監獄與罪犯在監獄生產層面締結成了一個“利益共同體”。監獄收益主要取決于罪犯勞動績效。在罪犯考核體系中,罪犯勞動績效成為考核罪犯獄內表現的主要依據,并可將此依據兌換為刑罰利益——減刑與假釋。由此,建立了勞動生產與減刑、假釋適用的有效連接。勞動考核通過減刑、假釋制度將勞動績效轉為實實在在的刑期利益。由此,監獄部門利益與罪犯利益達成了某種協調。行刑部門每天面對的是活生生的個體,他們深感單調監禁生活對服刑人的影響,而無時無刻感受到服刑人員對自由的渴望,服刑人員呆在監獄時間越長,他們因監禁反而強烈的本能渴求就越具有觸動人心的能量,在真正了解他們人性的需求的一面以及犯罪的社會致因之后,管理者不可能不為所動。[30]

  在監獄生產中,監獄部門獲得了經濟效益,而罪犯獲得事實上的“刑期利益”。但是,這種交換在監獄部門與罪犯之間是不平等的。首先,罪犯的經濟產出是被監獄部門所“無償”占有的;其次,刑期利益源于對罪犯主觀上悔改態度的評價,生產效益只是其外在表現,監獄部門所建立的生產效益與刑期的鏈接,在實質上是一種規范適用的異化。因此,將罪犯的履行行為造成的損害僅歸為基本醫療保障的范圍,在風險分配意義上將風險共同體彼此割裂,存在事實上的不平等。故,工傷類型罪犯改善醫療費用原則上應由監獄部門承擔。

  其三,監獄部門,同時作為一個經濟實體,相對于罪犯而言有更好的支付能力,一旦罪犯遭受傷害,讓監獄部門承擔部分或全部改善型醫療費用,相應的可以減輕罪犯的醫療費用償付壓力。若罪犯履行刑罰義務的行為無法得到有效治療,將影響罪犯能否正常的回歸社會,從這一意義上,監獄有義務在心靈上與身體上對罪犯展開雙重矯治。

  四、結論

  罪犯醫療問題可解構為醫療問題與法律問題,兩個子問題在概念上分離,又在現實中交織。分析罪犯醫療問題時應將不同范疇的問題彼此分離,依據各自概念的理論范式展開邏輯體系。罪犯醫療行為的醫療問題遵循醫學特有的范式,醫學判斷基于醫生的專業知識,這一判斷拒絕其他非醫學因素的干涉。不過,醫學判斷的結果并不等于罪犯醫療的法律后果,醫學判斷僅是罪犯醫療的重要依據,其法律性質取決于法學范式的判斷。

  一方面,罪犯的醫療訴求屬于罪犯應有權利,不能因為其醫療訴求而在法律上過多地責難之。然而,罪犯因刑事執行措施而具有強制性,其醫療訴求并不能自由地實現,其醫療成本并不完全由罪犯負擔。監獄部門以罪犯醫療的“守門人”角色,限制了罪犯醫療訴求的實現。另一方面,行刑權主體基于各種原因又松動了罪犯醫療訴求的限制標準,造成罪犯醫療訴求持續的不合理增長,醫學判斷與法學判斷在此混淆,監獄部門“守門人”制度失去了穩定的判斷依據。

  解決問題的方案是解構罪犯“病人角色”的不同分類,依據具體分類的醫學與法學關系特征以融通罪犯醫療問題。

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